退院サマリーの書き方で気をつけること

自分用に始めたメモ書きですが、役に立つかもってことで公開しておきます。

一番大事なことは

・見せる指導医の先生のルールに合わせる（一番大事！！）

全体に言えること

・体言止めは避ける

・曜日を添える必要はない（2020年4月1日（水）　ではなく2020年4月1日）

・指導医などを登場させる際は、きよすけ先生ではなくきよすけ医師と書く。
・でも看護師などの医師以外の医療職は氏名を書き添えない。「かけつけたきよすけ看護師」ではなく「かけつけた看護師」（なんで？？）

・幼稚な表現を使わない！（例　ぶつぶつ→皮疹　と言い換える）

・体言止めは避けるんだけどもできるだけ短く、　例えば「身体診察において」ではなく「身体診察で」　のほうが好ましい

・日付は年を跨がないときは同年●月と書き添え、　年を跨ぐ場合は年を書き添える。

・手術を行っていた場合、できるだけ部位も書き添える。
・骨折をしている場合、種類を。腫瘍は転移性なのか原発性なのか書き添える。

【主訴】の書き方

主訴は簡潔に。

×「⚪︎月⚪︎日より胸部絞扼感が出現。呼吸困難感も出現したため、翌⚪︎日、当院ERを受診」

⚪︎「胸部絞扼感、合わせて出現した呼吸困難」

【現病歴】の書き方

・入院までに行った治療、検査は細かく書き込む。また、その治療に対してどのような結果が得られたのか、その結果をどのように評価して入院という運びになったのかを書く。
・主語は患者さんに合わせる
×　CT撮影した際に
〇　CT撮影された際に

【入院時身体所見】の書き方

・網羅的に書く。正常所見、陰性所見も主訴から考慮されうる疾患の鑑別に用いるため省略しない。しかし長すぎることもないように、表記する所見にはセンスが問われることとなる。

「・心音

Ⅰ音Ⅱ音　Ⅲ・Ⅳ音　心雑音

・呼吸音

正常肺胞呼吸音、ラ音なし　のテンプレートから外れた書きかたをしない。

 ・検査歴は心電図→レントゲン→の順で書く。これはお作法。

【臨床経過】の書き方

・基本的に今は入院時にはリハビリを行う。リハビリを行なって退院時にどこまでADLを確保できているか、しっかり書き添えること。

病気を治して「はい　おわり」ではなく、退院した先のご自宅や施設でどのような生活を送れるのか意識しておく！

・腫瘍に対して

・疼痛コントロールや、血糖コントロールは開始値と終了値でよい。全ての変動を書き加える必要はない。

・症状よりも病名をproblem listに！

ルールではないだろうけど、僕の指導医のこだわり。

・抗菌薬の使用を記載する際は、濃度依存性のものは一回の投与量が分かるように書く、レボフロキサシン1000mg1日１回投与　のように。
時間依存性のものは　セファゾリン 0.5gq8hr のように書く。